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委托人:__________
受委托人:__________
现委托_______律师在我与_______一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下:
代为调查,代为出庭,自行和解,接收调解,代为签署有效文书等。
委托人(签署):___________
受托人(盖章):___________
_______年_______月_______日