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_________劳动和社会保障局：
我单位职工_________于______年____月____日因___________________________ 发生事故，现委托_________
(身份证号码：__________________联系电话：__________________送达地址：__________________ )前往贵局处理有
关事宜，委托事项：
□ 事故报告;
□ 代表单位接受有关调查;
□ 申请工伤认定;
□ 签收工伤认定相关文书;
□ 其他委托事项：
1.
2.
3.
单位法定代表人或负责人签名：_________ (单位公章)
受委托人签章：__________________
年 月 日
备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。
